INTERNAL AND EXTERNAL DETERMINANTS OF NURSING CARE DOCUMENTATION: A SCOPING REVIEW IN INPATIENT SETTINGS
Abstract
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian penting dari pelayanan kesehatan, berfungsi sebagai sarana komunikasi antarprofesional sekaligus bukti hukum tindakan keperawatan. Kelengkapan dokumentasi berdampak langsung pada keselamatan pasien, mutu layanan, dan keberlanjutan proses asuhan. Scoping review ini bertujuan memetakan faktor internal dan eksternal yang memengaruhi kelengkapan dokumentasi keperawatan di ruang rawat inap serta mengidentifikasi strategi peningkatan kepatuhan. Review dilakukan dengan kerangka PRISMA. Pencarian literatur dilakukan melalui Scopus (n=85), PubMed (n=125), dan ProQuest (n=90), dengan total 300 artikel. Setelah menghapus duplikasi (n=60), penyaringan otomatis (n=30), serta mengecualikan artikel tidak lengkap atau tidak relevan (n=30), sebanyak 45 artikel dinilai kelayakannya. Sebanyak 15 artikel memenuhi kriteria inklusi (diterbitkan dalam lima tahun terakhir, berbahasa Inggris atau Indonesia, dan relevan dengan kepatuhan dokumentasi) untuk dianalisis secara naratif. Hasil menunjukkan tingkat kepatuhan dokumentasi berkisar 60–80%. Faktor internal meliputi latar belakang pendidikan, pengalaman kerja, pengetahuan, sikap, dan motivasi perawat. Faktor eksternal mencakup supervisi kepala ruang, beban kerja, pelatihan berkelanjutan, serta dukungan teknologi informasi. Strategi efektif untuk meningkatkan kelengkapan dokumentasi antara lain supervisi terstruktur, pembagian beban kerja proporsional, pelatihan berkesinambungan, dan penerapan sistem dokumentasi elektronik yang terintegrasi serta mudah digunakan dengan panduan jelas. Kesimpulannya, peningkatan kelengkapan dokumentasi keperawatan membutuhkan dukungan sistematis, bukan hanya upaya individu. Optimalisasi jumlah tenaga sesuai kapasitas ruang dan adopsi sistem elektronik terintegrasi dapat memperkuat akurasi, efisiensi, dan konsistensi, sehingga mutu pelayanan keperawatan tetap terjaga.
Full text article
References
2. Rahman IA, Marliany H, Lismayanti L, Gunawan A. Implementation Of Nursing Care Documentation In The Inpatient Room. J VNUS Vocat Nurs Sci. 2019;01(01):39-44. doi:10.52221/jvnus
3. Cunningham TJ, Bowman MA. The darkest hours: McCarthy et al. (2019) report increased risk for suicide from midnight to 3 am for U.S. veterans and civilians. Sleep. 2020;43(2). doi:10.1093/sleep/zsz258
4. Suroso J, Santosa A. Analysis of pathways influencing the quality of nursing documentation practice in Central Java Province of Indonesia. AJNM. 2023;25(2):11. Available from: https://unisapressjournals.co.za/index.php/AJNM/article/view/14376
5. Indahsari VYP, Suroso J. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kinerja Perawat dalam Pemberian Pendidikan Kesehatan: Studi Fenomenologis di Puskesmas I Sukaraja. JKM. 2020;8(2):159–169. doi:10.30651/jkm.v0i0.5246
6. Ch C, Wang W, Zhang Y, Li L. Internal factors influencing nurses’ documentation practices: A cross-sectional study. J Nurs Manag. 2021;29(4):732-739. doi:10.1111/jonm.1318
7. Situmorang BHL, Siauta VA, Puspitasari E, Hutagaol IO. Workload with Documentation Nursing Care in the Patient Room. J Ilm Kesehat JIKA. 2023;5(2):331-341. doi:10.36590/jika.v5i2.511
8. Mayenti F, Arif Y, Priscilla V. Analysis of Factors Related to The Documentation of Nursing Care. Str J Ilm Kesehat. 2020;9(2):503-514. doi:10.30994/sjik.v9i2.289
9. Saputra C, Arif Y, Yeni F. Faktor Yang Berhubungan Dengan Kualitas Dan Kelengkapan Dokumentasi Keperawatan. J Ilm Permas J Ilm STIKES Kendal. 2019;9(3):187-196. doi:10.32583/pskm.9.3.2019.187-196
10. Lindo J, Stennett R, Stephenson‐Wilson K, et al. An Audit of Nursing Documentation at Three Public Hospitals in Jamaica. J Nurs Scholarsh. 2016;48(5):499-507. doi:10.1111/jnu.12234
11. Wahyuni E, Nursalam, Asmoro C, Kamel A, Dewi Y. Nurse’s individual factor may influence quality of nursing documentation in the inpatient room. 2023. (73):S88-S91.
12. Notoatmodjo S. Ilmu Perilaku Kesehatan. Rineka Cipta 2013.
13. Mu’awanah F, Hasanah U, Hakim D. Konsep sehat dan sakit dalam perspektif keperawatan holistik. Asian Nurs J 2021. 14(3):102-109.
14. S G R, Varghese M. Nursing audit conducted to gauge the documentation compliance by nursing professionals at Sagar hospital, Jayanagar within the domain of patient and family education rendered by nursing professionals during the course of their hospita. IP J Paediatr Nurs Sci. 2020;3(1):15-18. doi:10.18231/j.ijpns.2020.002
15. Bunting J, De Klerk M. Strategies to Improve Compliance with Clinical Nursing Documentation Guidelines in the Acute Hospital Setting: A Systematic Review and Analysis. SAGE Open Nurs. 2022;8. doi:10.1177/23779608221075165
16. Prasetyowati E, Widiyanto P, Nugroho SHP. Nurse Compliance of Electronic Nursing Care Documentation in Inpatient Rooms. JMMR J Medicoeticolegal Dan Manaj Rumah Sakit. 2023;12(3):300-311. doi:10.18196/jmmr.v12i3.100
17. Agus S D, Haryati T. Overview of Nurse Compliance Level on Documenting Educational Provision to Patients and Families at Inpatient Room of Immanuel Hospital Bandung. KnE Life Sci. Published online October 9, 2019. doi:10.18502/kls.v4i13.5233
18. Saputra MAS, Arif Y, Priscilla V. Head Room Supervision to Completeness of Note Nursing Care Documentation. Int J Innov Sci Res Technol. 2018;3(10).
19. Irawan F, Ginting CN, Nasution SW. Utilization of Online Learning Modules to Increase Nurse Capacity in the Implementation of Nursing Care Documentation. J Aisyah J Ilmu Kesehat. 2022;7(1):63-68. doi:10.30604/jika.v7i1.793
20. Saputra MAS, Alkhusari. The Analysis of Nurse Compliance in Documenting of Nursing Care in Islamic Hospital Palembang. Int J Innov Sci Res Technol. 2019;4(11).
21. Rashdan AE, Abd-Elbaset MT, Ali AF, Gabra S faiyez. Compliance of Nurses with Patients’ Rights and their Awareness of Legal and Ethical Issues. 2023;(13) No.(3).
22. Moldskred PS, Snibsøer AK, Espehaug B. Improving the quality of nursing documentation at a residential care home: a clinical audit. BMC Nurs. 2021;20(1). doi:10.1186/s12912-021-00629-9
23. Pradana LG. Analysis of Factors Related to the Compliance of Nurses in Applying the Standard of Nursing Care Inpatient at the Bakti Mulia Hospital Muncar Banyuwangi. J Qual PUBLIC Health. 2019;2(2):48-55. doi:10.30994/jqph.v2i2.36
24. Rahman AE, Ibrahim MM, Diab GehanM. Quality of Nursing Documentation and its Effect on Continuity of patients’ care. 2021;6, No. 2,.
25. Yang H, Liu W, Ding L, Xue L, Wang L. Nursing Methods for Improving Medication Compliance of Diabetic Patients with Tumour. Indian J Pharm Sci. 2019;(1).
26. Vivian BG, Wilcox JR. Compliance Communication in Home Health Care: A Mutually Reciprocal Process. Qual Health Res. 2000;10(1):103-116. doi:10.1177/104973200129118273
27. Widyanti S, Sumarni T, Kurniawan WE. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kelengkapan Dokumentasi Asuhan Keperawatan. J Kebidanan Dan Keperawatan Aisyiyah. 2021;16(2):186-195. doi:10.31101/jkk.1665
28. Rosnawati D, Maryana M, Darmoris D. Faktor‑faktor yang berhubungan dengan kinerja perawat dalam pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang rawat inap. J Penel Perawat Prof 2023. 5(4):1499-1506. doi:10.37287/jppp.v5i4.1871
29. Nora N, Muharni S, Eliawati U. Hubungan pengetahuan perawat terkait SDKI, SLKI, dan SIKI (3S) dengan pendokumentasian asuhan keperawatan di RSUD Kota Tanjungpinang. J Inov Kesehat Adapt JIKA 2023. 5(4).
30. Sulistyawati W, Susmiati S. The correlation among nursing knowledge and training on SDKI, SIKI, and SLKI with the quality of nursing care documentation in hospital inpatient rooms. UNEEJ E‑Proceeding 2021. (4):97-102.
31. Marpaung D, Utami TA, Surianto F. Hubungan Pengetahuan Perawat Dengan Kelengkapan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Berbasis Elektronik: Sebuah Studi Korelasional. J Keperawatan Cikini 2023. 4(1):52-61. doi:10.55644/jkc.v4i1.102
32. Lufianti A, Keristiyani K. Correlation between Nurse Motivation and the Quality of Nursing Care Documentation. Genius J. 2023;4(2):329-333. doi:10.56359/gj.v4i2.302
33. Mohamad As’ad Efendy, Mega Puspita. The Relationship between Work Motivation and Nurse Performance in Documenting Nursing Care at X Hospital, Malang City. J Nurs Pract. 2023;7(1):169-175. doi:10.30994/jnp.v7i1.430
Authors
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.